Ce blogue  13 OR DE VIE est un outil collaboratif pour les ateliers d’Art-Thérapie  à l’intention des victimes du terrorisme . Il est aussi une revue de presse documentaire sur les attentats du 13-Novembre  orientée vers le traumatisme observé à travers les témoignages les études et les soins  dans l’entourage des victimes

Nous ne sommes pas un paquet de gens à soigner, nous sommes des êtres humains. Un médecin ne doit savoir compter que jusqu’à un, l’unicité de son malade, la valeur unique, singulière, qui fait qu’aucun malade ne ressemble à un autre… et que tous doivent être aidés. Encore faut-il que la victime en ait l’envie et la possibilité.

Patrick PellouxL’instinct de vie

Maintenant, quand je repense au Bataclan­­, je vois ma BD. Je vois ce que moi j’en ai reconstruit. Je ne vois quasiment plus les vraies images. Ce que j’ai retranscrit, c’est vraiment pour moi une réappropriation. J’ai fait de ce Bataclan, de cette horreur, « mon » Bataclan, « mon » horreur, avec ma représentation.

Fred Dewilde – Auteur de la bande dessinée « Mon Bataclan »

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13ordevie  Qu’est-ce que l’Art-Thérapie ?

L’art thérapie est une approche centrée sur un processus créatif en tant que modalité thérapeutique. Cette pratique propose une expérience artistique, sensorielle et ludique à travers différents procédés : peinture, dessin, collage, modelage… Les images créées servent de point de départ et de référence pour nourrir la relation avec soi-même et les autres.

Le dispositif mis en place permet à l’activité de se dérouler dans un cadre bienveillant, sécurisant, sans que n’interviennent de jugement de valeur, d’incitation et d’interprétation intrusive. L’art thérapie contribue à apaiser et transformer les souffrances physiques et psychiques pour aller vers du soulagement et envisager l’avenir plus tranquillement.

13ordevie  Pourquoi l’Art Thérapie ?

« La confrontation à des événements traumatiques est une violence indicible qui peut conduire à des blessures psychiques plus ou moins visibles. Pour les rescapés de tels drames il est alors souvent bien difficile de s’en libérer sans aucun soutien. Mettre des mots sur l‘innommable, parvenir à ne plus être submergé par les reviviscences et par ses émotions, nécessitent du temps et pour certains toute une vie n’y suffira pas. L’Art-thérapie est un support de médiation qui permet d’apprivoiser ce qui ne peut pas s’exprimer par des mots et qui permet aux blessés psychiques d’apprivoiser peu à peu leurs ressentis et de ne plus y être soumis. Dans un contexte de prise en charge post-attentat, c’est un relais des plus précieux pour permettre aux impliqués de redevenir acteurs de leur vie en faisant de ce qu’ils ont vécu un temps de créativité qui les aidera à dépasser cette épreuve » Hélène Romano – Dr en Psychopathologie-HDR
Les personnes présentent sur les photos des ateliers qui sont publiées sur le blogue sont celles des Art-thérapeutes et stagiaires avec leur autorisation. En aucun cas il ne s’agit de victimes des attentats.

L’aide aux victimes – Livre blanc

Auteur(s) : FRANCE.
Secrétariat d’Etat à l’aide aux victimes
Editeur : La Documentation française
Date de remise : Mai 2017
117 pages
Sous la direction de la Secrétaire d’Etat chargée de l’aide aux victimes, ce livre blanc est le fruit du travail de chercheurs, spécialistes et acteurs de terrain. Ces derniers se sont penchés sur la politique d’aide aux victimes d’attentats, d’événements traumatiques, de catastrophes naturelles ou encore d’accidents collectifs. Les auteurs passent en revue les questions liées à cette politique publique : statuts et expériences des victimes, place des victimes dans les médias, prise en charge psychologique, réparation du préjudice subi et indemnisation des victimes, conditions de la résilience, de la reconstruction et du retour à une vie aussi normale que possible, commémorations, etc.


Chapitre 6 – page 55

La prise en charge psychologique des victimes

Marie-Aude Piot et Maurice Corcos
La multiplication des attaques terroristes lors des trente dernières années a précipité l’organisation de la prise en charge du psycho-traumatisme. L’effroi qui saisit le sujet victime, et le préjudice psychologique et social gravé à long terme suffisent à justifier une prise en charge précoce, efficace et adaptée à la singularité de chaque victime. Nous commencerons par éclairer la réflexion par une mise en perspective historique avant de qualifier l’événement traumatique, la survenue des troubles, leur mécanisme, et les prises en charge qui en découlent.

Histoire de la notion de psychotraumatisme

L’histoire du trauma semble née avec les angoisses des hommes. On en trouve des traces dès l’Épopée de Gilgamesh (env.-2200) et l’Iliade (env.-1000). Hippocrate évoque des rêves traumatiques dans le Traité des songes (env.-400). Aux combats et violences que connaissent les hommes, nombre de descriptions de récits traumatiques, tel celui de Lord Percy dans Henry IV (Shakespeare W., env.1600) (De Clercq et Lebigo, 2001).
Mais c’est au XIX e siècle qu’elles se précisent. Lors des batailles napoléoniennes, le syndrome du « vent du boulet » qualifie la stupeur des survivants sans atteinte physique.

Contre une conception mécanique prévalant à l’époque, Oppenheim (1888) situe dans l’émotion effrayante l’origine de la désorganisation psychique, altérant durablement le psychisme de la «névrose traumatique» consécutive aux accidents de travail.
Charcot (1890) l’associe à l’hystérie. Là où Janet (1889) pointe la dissociation de la conscience, et recourt à l’hypnose pour revivre l’événement à visée cathartique. Pour Freud (1920), les « réminiscences » du traumatisme sont apaisées par les associations de pensée.

Lors de la Première Guerre mondiale, Millan (1915) parle d’« hypnose de bataille » pour décrire la confusion et la stupeur lors des phases offensives. La guerre des tranchées donnera lieu à des « manifestations d’hyper-expressivité, d’incoordination motrice telle l’astasie-abasie et des déficits moteurs des membres » ; phénomènes conversifs qualifiés d’« hystérie de guerre ». Par la suite, Freud théorise la « compulsion de répétition » où la pulsion de mort dépasse la pulsion de vie sans aspect cathartique.

Lors de la Seconde Guerre mondiale, on s’éloigne de la dimension péjorative de l’hystérie pour parler de « syndrome d’épuisement ». L’étiologie conflictuelle intrapsychique devient causalité externe (Ferreri & al., 2011). Le psychotrauma n’est plus considéré comme pathologie : c’est une réaction normale d’épuisement face à une situation de stress extrême. Le « syndrome des déportés » décrit une hypermnésie émotionnelle, des troubles somatiques et du sommeil (Targowla, 1950). Le « syndrome des survivants » des camps associe culpabilité et retrait silencieux, dans une incapacité à décrire l’indicible (Semprun, 1994). Un syndrome transgénérationnel caractérisé par des éléments d’angoisse et de dépression est transmis aux générations suivantes des victimes de la Shoah (Ferreri et al., 2011).

Lors de la construction des catégories nosographiques de la classification américaine DSM III, les vétérans du Vietnam vont lutter pour intégrer l’« état de stress post-traumatique », reconnaissant et indemnisant ce trouble (Demazeux, 2013). Des « rap group » permettent aux vétérans de se retrouver pour se raconter les récits traumatisants et leurs troubles. Le DSM IV décrit ensuite l’« état de stress aigu ». La classification des maladies mentales de l’Organisation mondiale de la santé dans sa dixième version (CIM 10, 1992) ajoute une troisième entité, une « modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe », élément pronostic déterminant.

Maclean décrit en 1977 le premier cas d’enfant de moins de 48 mois souffrant de troubles de stress post-traumatique (TSPD) (Keren, 2005). Une étude rétrospective sur la mémoire précoce d’enfants de moins de 5 ans avec TSPD (Keren, 2005; Terr, 1988) établit que « les mémoires comportementales d’un traumatisme demeurent assez précises et fidèles à l’événement qui les a stimulées » (Keren, 2005). Drell, Siegel et Gaensbauer (1993) expliquent que les tout-petits perçoivent et se souviennent d’événements traumatiques par mémoire implicite, sans nécessairement de prise de conscience ou de souvenirs rapportés. Les compétences développementales ont une influence significative sur le niveau à partir duquel un événement devient traumatique pour un enfant, et sur la phénoménologie de l’expérience traumatique (Keren, 2005).

Des initiatives de formations et de centres de prises en charge spécialisés naissent en France au décours des attentats de la rue de Rennes (1984) (Ferreri et al., 2011). À la suite des attentats du RER Saint-Michel sont constituées des Cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP) coordonnées dans chaque département par un psychiatre référent et régulées par le SAMU. Des cellules interrégionales de 10 à 20 départements sont regroupées pour collaborer et apporter leur soutien. Ce dispositif est renforcé par les interventions de la Protection civile, de la Croix rouge et d’associations humanitaires. Des associations d’aide aux victimes se constituent pour assurer leurs droits. Un secrétariat d’État chargé de l’Aide aux victimes est créé le 11 février 2016 dans la suite des attentats de 2015 sur le sol français.

Le traumatisme psychique

L’origine

L’événement à l’origine du psychotraumatisme est soudain, inattendu, violent, grave et exceptionnel. Il confronte le sujet à « la mort effective ou
à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles » (DSM V) : que la personne soit exposée directement, témoin direct ou indirect
(proche), ou par une exposition répétée (comme lors des guerres par exemple, ou pour les secouristes); mais pas par les médias (par le visionnage en boucle des images diffusées lors des attentats du 11 septembre 2001 par exemple).

Les mécanismes

Deux modèles tentent d’expliciter ce qui se passe lors de psycho-traumatismes (Ferreri et al., 2011). Le premier est celui du « stress », réponse adaptative à l’environnement où se succèdent les phases d’alerte, de lutte et d’adaptation comportementale, biologique et psychique. Lorsque l’adaptation est dépassée, les certitudes s’effondrent, l’insécurité interne domine : « le sujet connaît l’enfer, étant désemparé par l’effondrement du sentiment d’éternité, la faillite de l’environnement protecteur et l’absence de recours au tiers » (Ferreri et al., 2011).

Le second modèle distingue « stress » et « traumatisme».
Tous deux surviennent en « réaction» à l’environnement. Ils dépendent donc des ressources internes et externes du sujet. Mais si l’on représente la psyché par une vésicule avec membrane protectrice (Freud, 1920 ; Lebigo, 2004) : le stress déforme la vésicule, qui revient à son équilibre une fois adaptée; le traumatisme transperce la membrane en introduisant l’image brute de la mort qui se répète sans inscription symbolique.

Sur le plan biologique, l’événement traumatique active les systèmes neuroendocriniens. Successivement la médullosurrénale et le système sympathique (adrénaline et noradrénaline) sont mobilisés dans l’urgence. Puis le système hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien secrète du cortisol qui régule à plus long terme. Dans les TSPT, la sécrétion de cortisol est insuffisante pour modérer les décharges du système adrénergique.

Les structures cérébrales impliquées principalement sont l’amygdale, les hippocampes et le cerveau préfrontal. Dans les TSPT apparaît une hyperréactivité amygdalienne et un dysfonctionnement dans le système de régulation des émotions (Ferreri et al., 2011).

Pour l’approche psychanalytique, des mécanismes de défenses surviennent lorsque le sujet est angoissé : tel le refoulement (conservateur de l’événement dans la psyché ; avec culpabilité liée à la charge agressive, réelle ou imaginaire, associée à l’événement) ou le clivage (qui ampute une part de la psyché ; avec un vécu de honte généré par l’humiliation). Certaines circonstances dramatiques qui débordent l’effet de ces mécanismes de défense font alors ressurgir de façon massive ce qui a été débordé primitivement.

L’impact traumatique est d’autant plus important et complexe qu’il survient chez un sujet vulnérable (antécédents traumatiques qui risquent d’être réactivés ; période de maturation physique et psychique en cours de développement qui risque d’être attaqué voire déstructuré ; antécédents familiaux et conjugaux…). L’événement refoulé peut également devenir traumatique après-coup. L’instance du « Mo i» est surprise par une attaque interne, comme violentée de l’intérieur. Le sujet sera souvent conduit à traverser l’expérience du désespoir, avant de s’en dégager; s’il est suffisamment accompagné ; pour accéder à une certaine forme de résilience. À travers et au-delà de la catastrophe, le sujet réagence ce qu’il est et ouvre d’autres perspectives existentielles, une fois sa confiance en soi restaurée. L’irréductibilité humaine de certaines souffrances s’amoindrit par une recherche de sens qui arrache au malheur son arbitraire, qui est son principal venin.

Selon cette approche, dans un premier temps, il importe d’agir sur les systèmes de régulation permettant de mettre l’impact de l’événement en latence (mesurer la sidération, le réveil de résonances, contenir les défenses mises en place, éviter leur amplification, accueillir l’éprouvé du vécu, sans interprétation, réverbération, dans une bienveillance inconditionnelle). Il faut très tôt préparer le sujet aux risques d’après coup, grâce à une psychothérapie permettant de relancer les processus psychiques sidérés ou ralentis, de retrouver du jeu psychique, et favoriser la métabolisation et l’élaboration psychique. Le sujet devra peu à peu, à son rythme et suffisamment accompagné, regarder en face le malheur, accepter de revenir de cette proximité d’avec la mort et reprendre le fil de la vie. C’est faire sens pour soi et pour les siens.

Deux types de facteurs

Les facteurs de vulnérabilité

Chez l’adulte

Le risque de TSPT est accru par des difficultés émotionnelles durant l’enfance, des antécédents de troubles psychiques personnels (troubles paniques et TSPT, troubles obsessionnels compulsifs ou dépression) et familiaux, des problèmes relationnels (dysfonctionnements familiaux) ou un environnement socioéconomique précaire. Des caractéristiques liées à l’événement lui-même, augmentent également le risque : intensité de l’événement ; gravité des blessures ; violence interpersonnelle; intentionnalité de l’agresseur; intensité de la menace perçue; intensité émotionnelle péri-traumatique ; épisode dissociatif. Enfin, le risque est majoré par des événements de vie ultérieurs défavorables, le développement d’un TSA, et des stratégies d’adaptation inadéquates.

Facteurs protecteurs

Chez l’adulte

Une personnalité dite « endurante » semble mieux armée pour faire face. Elle intègre la capacité à prendre des décisions adaptées, à se distancier des événements, la maîtrise habituelle des situations, des projets de vie affirmés et le sens positif de l’existence (Ferreri et al., 2011). Plus globalement, le soutien familial, professionnel et social reste déterminant dans une évolution positive (Ferreri et al., 2011).

Chez l’enfant

Une relation parent-enfant positive, un mécanisme de coping parental constructif, une proximité physique entre l’enfant et le parent, un soutien de l’environnement et un soutien communautaire, sont autant de facteurs de protection (Keren, 2005). La notion de résilience (Cyrulnick, 2003) indique non seulement une adaptation de l’enfant à une situation difficile, mais que ces capacités en ressortent grandies.

La manifestation des troubles

Les troubles psychotraumatiques

La manifestation de ces troubles diffère selon la temporalité à laquelle ils apparaissent.

Réaction dans l’immédiat (0 à 48 heures)

Face à ce type d’événement, un « état de stress adapté » se caractérise par une émotion intense, de la colère, une hyper-activation neurovégétative, un repli sur soi, une incompréhension et une culpabilité; durant les quelques heures qui suivent l’événement. L’état de stress dépassé survient à l’épuisement des capacités d’attention, de contrôle émotionnel ou de mémorisation. Le sujet est alors prostré, détaché de la réalité, dans un temps suspendu ou ralenti. Ou bien il se perd dans une hyperactivité stérile ; ou cède à la panique et prend la fuite ; ou encore adopte des conduites automatiques avec comportements répétitifs inefficaces ou incongrus, et souvent une amnésie secondaire dissociative. Dans 80% des cas, cet état de stress dépassé évoluera vers un trouble de stress post-traumatique (TSPT). Une éclosion psychotique brève réactionnelle peut survenir dans ces moments.

Réaction post-immédiate (48h à 30 jours)

Le sujet ne parvient plus à intégrer ce qui se passe, comme s’il regardait un film, détaché du monde et de lui-même. Son temps est ralenti ; son  espace rétrécit à la scène traumatique. Cet état régresse après quelques minutes ou heures, suscitant angoisse, culpabilité voire confusion. Cet état peut réactiver un trouble ancien, psychique ou somatique, ou révéler une vulnérabilité (telle une bouffée délirante aiguë avec possible évolution vers une schizophrénie) (Crocq et al., 2007).
Ce trouble associe des symptômes de reviviscence du traumatisme, de dissociation mentale, d’évitement et d’hyper-vigilance à une humeur négative (DSM V). La prévalence de l’ESA varie de 14 à 30% selon les études ; avec une évolution pathologique dans 10% des cas (Ferreri et al., 2011).

Trouble de stress post-traumatique (TSPT) (30 jours à 1 an)

Chez l’adulte

Avec ou sans temps de latence qui sépare l’événement traumatique, le TSPT fait revivre au sujet l’événement de façon intrusive, involontaire, répétée, avec une forte charge affective (horreur, impuissance…) : spontanément (flashback, cauchemars…) ou par des stimulations (sensorielles, conversation, personnes…). Pour se protéger, le sujet modifie totalement son quotidien pour éviter toute situation qui pourrait réactiver; au risque d’un retrait social, affectif et professionnel.
Les capacités d’intégration sensorielle perdent leur fonction de filtrage, amplifiant le stimulus sans discrimination. Cette hypervigilance à l’environnement extérieur se renforce mutuellement avec l’hyperactivité végétative interne et son cortège de manifestations somatiques ; en même temps qu’il entrave le sommeil.
Vécu comme perte de contrôle, ces phénomènes accroissent l’irritabilité, voire la colère ; et se dessine sur fond d’angoisse et de dépression (diminution des intérêts, émoussement affectif et sentiment d’avenir « bouché ». Ils provoquent des troubles de la concentration et de la mémoire ; voire des troubles somatoformes ou psychosomatiques.

Dans la majorité des cas, l’évolution est favorable après quelques mois. Les symptômes disparaissent, et la reviviscence devient remémoration. Mais lorsqu’elle est défavorable, l’évolution tend vers un tableau de TSPT chronique (les mêmes symptômes étant atténués), ou de trouble anxieux constitué, ou d’état dépressif chronique ; parfois masqué par des conduites addictives (alcool). Souvent surviennent des modifications profondes de la personnalité, bouleversant le rapport à soi et au monde ; avec pessimisme, retrait social, sentiment de menace et état d’alerte permanent (Ferreri et al., 2011).

Les drogues sont parfois un recours pour apaiser, voire euphoriser ; pour faire apparaître le monde moins terrifiant qu’il n’est. Elles ont une utilité symptomatique. Cependant, « S’il suffisait d’orner la douleur d’une plage de silence, s’il suffisait de se défaire, de disparaître, j’ai pas souffert… Mais j’ai pas suffi » (Alain Bashung). Les moyens de se défendre contre la souffrance, pour éviter de rester en contact avec la douleur, risque d’aveugler la source de compréhension de soi.

Cette incapacité à retrouver un calme interne a des conséquences familiales et sociales dramatiques. La relation au conjoint génère parfois un maternage excessif qui conforte le sujet dans la représentation pessimiste d’un monde extérieur menaçant, alimentant la régression. Dans d’autre cas, le conjoint devient rejetant, passé la phase compréhensive ; il ne comprend pas que le patient reste rivé au traumatisme. Lorsque le trouble entraîne un arrêt de travail prolongé avec invalidité, le retentissement familial est dramatique.

Chez l’enfant (moins de 6 ans)

La réaction dépend fortement de la réaction des figures d’attachement. Le TSPT peut se caractériser par un changement brutal du comportement (agitation, prostration, pleurs…), des angoisses de séparation (refus de rester, de dormir seul, d’aller à la crèche…), des jeux et dessins répétitifs et compulsifs reproduisant la violence, des comportements régressifs (balancement, perte des acquis, suce son pouce…) et des troubles somatiques (douleurs abdominales, céphalées, vomissements…).

Chez l’enfant (plus de 6 ans)

Au-delà de troubles peu spécifiques (anxiodépression, alimentation, comportement, symptômes neurovégétatifs), ce sont des troubles dissociatifs qui dominent avec des difficultés à se concentrer, à mémoriser, voire des absences, et une vie imaginaire très importante, une anesthésie affective ; retentissant sur les résultats scolaires.

Chez l’adolescent

De même, outre des troubles peu spécifiques (anxiodépression, alimentation, sommeil), ce sont les conduites dissociantes ou dissociatives qui dominent le tableau : avec mise en danger, sports extrêmes, automutilation… avec également un retentissement scolaire important.

Chez les sauveteurs

Des contacts réguliers avec des personnes ayant connu un traumatisme peuvent entraîner une modification profonde de l’identité et de la philosophie de vie.
C’est le « traumatisme vicariant ».

Épidémiologie

La prévalence du TSPT sur la vie est de 1%, avec un ratio de 2 pour les femmes (Ferreri et al., 2011). Le risque de développer un TSPT est de 10% en moyenne, mais dépend de la nature et de l’intensité de l’événement, et des populations étudiées : 60 à 80% en cas de viol (Prieto et Rouillon, 2005) ; 10% chez les pompiers ; 7% chez les policiers (Ferreri et al., 2011); 45% des victimes de l’usine d’AZF de Toulouse cinq à dix semaines après (23%). L’étude européenne ESEMed (European study of the epidemiology of mental disorder) établit une morbidité à 1,9% de TSPT chronique (Darves-Bornoz et al., 2008). La comorbidité est évaluée à 80% dans la plupart des études, associant troubles anxieux, dépressifs et alcoolisme (Ferreri et al., 2011).

Prise en charge thérapeutique

La souffrance qui naît des situations extrêmes relève souvent de l’« indicible », voire de l’« impensable » (Baubet et Moro, 2000). Comment alors accompagner, panser et dire le trauma, sans en réactiver ses effets mortifères ? Certaines approches psychothérapeutiques ont montré une efficacité dans les quelques mois qui suivent le trauma (cf. ci-dessous); mais les recherches de long terme sont rares. L’intuition et l’expérience du ou des praticiens au contact des patients sont alors privilégiées. On peut néanmoins retirer nombre d’éléments des expériences d’équipes de santé mentale de pays où ces situations traumatiques sont nombreuses (conflits armés, catastrophes naturelles…), ou d’expériences de psychiatrie humanitaire.

Prise en charge le 1er mois

Sur le plan médicamenteux, les benzodiazépines sont à proscrire, aggravant le risque de TSPT. L’hydroxyzine (Atarax) est efficace dans l’ESA. Il limite le retentissement neurovégétatif et évite le conditionnement de la peur. Les traitements adrénergiques comme le Propanolol, de la famille des bêta-bloquants sont en cours d’évaluation ; mais semble une piste très prometteuse. Les antidépresseurs ne doivent pas être utilisés le premier mois, du fait de leur effet d’hyperconditionnement et désinhibiteur (Ducrocq, 2005); et restent globalement peu efficaces sur les insomnies et cauchemars (Ducrocq, 2005). Une exception est en cours d’étude avec la Tianeptine, antidépresseur de nouvelle génération. Sur le plan psychothérapeutique, débriefing et défusing sont intégrés actuellement sous le terme d’« interventions psychothérapeutiques postimmédiates » (IPPI).

Soins immédiats (0 à 48 heures)

Idéalement réalisés par les CUMP, les soins visent la reconnaissance et l’apaisement de la détresse psychique des victimes et de leurs proches. L’accueil doit être contenant, situé dans un lieu considéré comme sûr par la victime. Lors d’événement touchant de nombreuses victimes, un poste d’urgence médicopsychologique (PUMP) est installé à proximité du poste médical avance (PMA). Une attitude d’accompagnement bienveillant et empathique est essentielle. La souffrance ressentie par la victime est reconnue ; sans dédramatisation ; ni déculpabilisation ; la parole est valorisée et confortée ; mais pas de manière excessive. Des questions simples sont posées autour de l’événement. On aide doucement la personne à se resituer dans l’« ici et maintenant ». Sont évalués de façon non intrusive les degrés de détresse émotionnelle, de dissociation psychique, la réaction et son niveau d’adéquation à l’événement; repérant ainsi l’état de stress dépassé qui nécessitent une prise en charge hospitalière. La technique de « défusing » est adaptée seulement pour les sujets en état de stress adapté. Souple et non intrusive, individuelle ou groupale, elle soutient la verbalisation immédiate des vécus et ressentis (faits, émotions, pensée) ; et favorise ainsi la décharge, liant le vécu traumatique par le langage. En revanche en état de stress dépassé, elle apparaît délétère (Lebigo, 2001).

Soins post-immédiats (48h à 30 jours)

Issues des expériences des militaires (Marshall, 1947), les techniques de « débriefing » favorisent la verbalisation des faits, des pensées et des émotions associées à l’événement pour tenter de mieux les maîtriser. Leur intérêt est reconnu pour apaiser dans l’immédiat la souffrance des victimes, par l’expression et le partage des vécus subjectifs. En revanche, leur recours est très controversé dans la prévention des troubles post-traumatiques. Ils ont très peu fait la preuve de leur efficacité, tant en groupe qu’en individuel (Ferreri et al., 2011). On a reproché l’influence négative d’une remémoration précoce dans la mobilisation des processus cognitifs participant à la récupération. Deux méthodes dominent la pratique du débriefing. Principalement utilisé au Royaume-Uni et aux États-Unis, le Critical Incident Stress Debriefing (CISD) de Mitchell (1983) s’opère sur une seule séance ; dont les séquences sont relativement systématisées. Elle s’accompagne des commentaires du thérapeute. Ce dernier explicite notamment le phénomène de stress et délivre une infirmation sur les réactions normales et différents troubles. Le Débriefing Psychologique (DP) de Dyregrov (1989) est une adaptation du CISD, favorisant en plus la spontanéité verbale de chacun.

Prise en charge à moyen terme

Sur le plan médicamenteux, le traitement antidépresseur est efficace (Carlier & Pull, 2008). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSR) restent le traitement de première intention du fait de leur meilleure maniabilité; ils modulent l’hyperstimulation du circuit de la peur, et réduisent ainsi les symptômes anxieux. De même qu’ils ont une action sur le syndrome dépressif associé au trouble et réduisent l’impulsivité ; limitant le handicap social et l’impact sur la qualité de vie. Mais ils touchent peu le syndrome  de répétition. Seule la Paroxetine a l’AMM pour l’instant. Une durée de 12 semaines de traitement est nécessairement avant d’envisager le changement (HAS, 2007). Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) sont à utiliser en 2e intention. Les tricycliques et inhibiteurs de la monoamine oxydase ont plus d’effets secondaires, mais agissent sur le sommeil et la reviviscence. Les antipsychotiques atypiques agissent également sur la reviviscence, les troubles du sommeil et cauchemars, ainsi que sur l’agressivité et les symptômes psychotiques. Les psychotropes sont toujours prescrits dans une alliance thérapeutique et accompagnés d’une information et approche psychothérapeutique (Ducrocq, 2005). Sur le plan psychothérapeutique, leur indication dépend de la présentation clinique du patient, de son terrain, de sa personnalité, et de ce qu’il souhaite.

Thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Il s’agit d’une exposition graduelle, en imagination puis dans le réel, à la situation d’angoisse. La désensibilisation se fait au rythme où le patient peut maîtriser l’angoisse avant de passer au niveau suivant. La restructuration cognitive va aider au remodelage des dysfonctionnements de la pensée (vécu du traumatisme, pensées négatives sur soi et sur le monde…). La gestion de l’anxiété accompagne ce travail par la relaxation, permettant un contrôle des réactions neurovégétatives. Elle donne également des outils pour lutter contre l’intrusion psychique génératrice d’angoisses. L’efficacité de cette approche est aujourd’hui prouvée (Ferreri et al., 2011).

Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)

Cette approche associe une image du traumatisme et des cognitions négatives et positives avec plusieurs séries de mouvements oculaires ; suivis par des autoévaluations successives. La proximité structurelle des aires cérébrales oculomotrices avec le cerveau préfrontal (fonctions exécutives de contrôle, planification…) et du cerveau émotionnel (amygdale, hippocampe…) modifient les représentations par ce processus et libère le sujet des intrusions psychiques. Cette approche montre une efficacité à 3 mois équivalente à celle des TCC, et supérieure à l’absence de soin ou à la relaxation seule.

Hypnose

L’état de conscience modifié induit par l’hypnose, en résonance avec la dissociation traumatique, permet de revivre l’événement avec abréaction de la charge émotive. Elle vise à lever les symptômes et autoriser à redonner du sens à l’événement.

Thérapie d’inspiration analytique

Hors du cadre conceptuel classique de neutralité bienveillante, cette approche soutient la victime avec empathie. Les silences sont limités, car ils renvoient à un vécu d’abandon et d’esseulement fréquent dans le psychotraumatisme. Le travail sur les associations de pensée est prudent. Le travail sur la réalité intrapsychique permet de revaloriser la capacité à penser du patient. Il l’aide à faire le lien entre l’événement traumatique récent et les traumatismes anciens réactivés ; et à relier petit à petit ce qu’il était avant le traumatisme, avec ce qu’il est devenu au décours. L’effet de sens permet de lutter contre la répétition.
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Malgré une répartition inégale selon les sujets, chacun est fait de ce qu’il a vécu. Le développement et la chronicisation des troubles psychotraumatiques dépend largement des supports à disposition du sujet pour s’en sortir : qu’ils soient familiaux, communautaires ou professionnels. C’est encore plus vrai pour les enfants, pour qui la réaction à l’événement traumatique dépend largement de celle de la personne qui s’occupe de lui. La prise en charge socio-associative et l’indemnisation des victimes constituent une part importante du rétablissement. La spécificité des prises en charge de ces troubles est encore trop peu connue par les professionnels de santé, engendrant un retard de prise en charge; aux conséquences préjudiciables. D’ailleurs, les troubles les plus graves sont souvent silencieux. Ce qui implique des relais sociétaux (école, travail, voisins, famille…) dans la détection des difficultés ; en amont des consultations médicales. L’approche psychosociale telle que développée en contexte humanitaire semble intéressante. De plus, les personnes atteintes sont autant les victimes directes que leurs témoins, voire les proches des victimes. Si l’on ajoute la pudeur et la culpabilité liée à ces difficultés à accepter le trouble pour des personnes indemnes d’atteinte somatique, l’accès aux soins reste complexe. Le développement dans chaque département de cellules spécialisées dans le psychotraumatisme, au-delà de l’immédiat, semble essentiel : tant pour les enfants que les adultes ; dans une articulation serrée avec les structures de secteur psychiatriques classiques. Enfin, les dispositifs d’évaluations cliniques des techniques thérapeutiques restent trop peu nombreux; surtout pour les après-coup tardifs, où le traumatisme risque d’être réactivé dans des moments maturatifs majeurs (tels que l’arrivée d’un enfant pour un adulte qui a lui-même été enfant traumatisé).

Références bibliographiques

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Le terrorisme, la terreur et le terrorisé

Paru le 12-05-2015
François Marty
Professeur de psychologie clinique et de psychopathologie, psychanalyste
Les attentats de Paris ont suscité de nombreuses réactions d’indignation, de colère et de solidarité. Ils ont aussi réveillé la peur, parfois l’effroi face à des actes de barbarie où la violence aveugle et froide des terroristes, tuant au hasard, a contribué à désubjectiver chaque victime réduite à une simple cible à atteindre. Cette violence est mise au service de la destruction de l’autre dans une mise en scène de cauchemar, de jeu vidéo. Sauf qu’ici, la scène est hélas bien réelle, comme la mort donnée. La terreur gagne l’espace social tout entier alimentant des fantasmes de persécution, faisant (re)vivre à chacun l’angoisse de la mort.

Les terroristes sont jeunes et ils tuent d’autres jeunes. Ils cherchent, semble-t-il, à détruire une société faite de liberté, de démocratie, de culture, de rencontre et d’ouverture. Cette projection de la violence et de la haine sur l’autre va parfois jusqu’au retournement de cette violence contre soi ; le tueur finit par se tuer, comme s’il achevait ainsi, par sa propre mort, le cycle de cette violence destructrice sans limite, dans un mouvement d’auto-désengendrement.

Le terrorisme n’est pas seulement lié à l’actualité d’un conflit sans fin au Moyen-Orient, il ne s’enracine pas seulement dans une opposition religieuse ou culturelle. Il est aussi le fruit d’une histoire qui remonte à la nuit des temps, comme celle qui jadis opposa Caïn et Abel. La haine fraternelle est première : la fraternité ne parvient à triompher du fratricide que par un travail de culture.

Il y a fort à parier que le terroriste soit lui-même terrorisé* et que la détresse qu’il éprouve le pousse à agir en cherchant à détruire ce qui le terrorise. Mais en situant l’objet à détruire dans l’autre, il se trompe de cible, car ce qui l’effraie est en lui. Nombre de jeunes fragiles narcissiquement, en perte de repère, projettent ainsi sur l’autre ce qu’ils ne peuvent contenir en eux. Et souvent, cet autre est un pair, un rival, un autre jeune. Et souvent aussi, cette haine s’est développée faute d’avoir trouvé d’autres voies d’élaboration, faute d’avoir trouvé des adultes suffisamment protecteurs. Car c’est aux adultes qu’il incombe de prévenir la violence, c’est à eux de proposer des cadres contenant cette violence interne qui fait certes partie de la vie mais qu’il faut apprendre à transformer. Faute de ces assisses sécurisantes, humanisantes, la terreur continuera à terroriser, y compris les terroristes, la violence se transmettra de génération en génération dans la haine et la vengeance.

* Terme emprunté à Michel Angioli dans un texte à paraître

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