Publié le Un commentaire sur Dessins d’enfants migrants : les contours du traumatisme

Dessins d’enfants migrants : les contours du traumatisme


Tenir la route, c’est le site des 60 étudiants de la 92ème promotion de l’ESJ Lille. L’objectif, c’est de parler des routes migratoires autour de la Méditerranée, à travers le corps des migrants. On entend beaucoup parler de chiffres, mais les migrations, ce sont surtout des hommes, des femmes et des enfants.
Par Joséphine Duteuil
Dessins d’enfants migrants : les contours du traumatisme
Bientôt tous malades ? En Grèce, traumatismes et troubles psychiatriques s’accumulent chez les migrants, au point de faire craindre aux ONG une nouvelle forme de crise humanitaire. Bloqués dans le pays, affaiblis par des voyages souvent chaotiques, ils sont pris en charge avec les moyens du bord. Pour les enfants et les jeunes, les dessins servent souvent de canal à la douleur.

« J’en ai tellement. Je ne sais pas lesquels montrer. »

Eva Mylona étale les dessins sur la table. La pochette cartonnée déformée où elle les range ferme à peine. Dans les locaux de l’ONG Metadrasi, où elle s’installe dans la première salle vide, en l’absence de bureau fixe, la psychothérapeute reçoit sur rendez-vous les mineurs isolés hébergés à Athènes. Enfants ou presque majeurs, venus de Syrie, du Burundi ou du Pakistan, presque tous traînent derrière eux un lourd passé d’abus et de guerres. Parler est souvent difficile. Alors elle leur tend des crayons et des feutres, et les laisse faire. « Parfois, je me mets à dessiner aussi. Ça les encourage. »
Pour les enfants, la médiation par les images est une parade courante. Dans le cas des jeunes migrants, elle aide aussi à contourner la barrière de la langue.

« Quand ils dessinent, ils n’ont pas besoin des mots »,

résume Margarita Karavela. Elle dirige le service enfance du centre de jour Babel, qui fournit des consultations gratuites aux étrangers de la capitale. Dans la salle d’attente souvent pleine, les réfugiés à peine débarqués en ville croisent des migrants de première et deuxième génération.
« On peut évidemment leur demander de décrire ce qu’ils ont fait, concède-t-elle. Mais souvent, observer l’atmosphère suffit. » Tant mieux, car les interprètes viennent souvent à manquer. Au point que Médecins Sans Frontières, active dans l’Attique et sur les îles de Samos et Lesvos, y voit la carence la plus grave. « La traduction est toujours un problème. Sans elle, les dispositifs d’aide restent inutiles, quels que soient les efforts déployés » insiste Ana Marques, qui coordonne les actions médicales de l’ONG en Grèce.

Maisons volantes et visages noirs

À Babel ou Metadrasi, un interprète, légèrement en retrait, est généralement présent pour assister les thérapeutes, mais les images parlent de toute façon d’elles-mêmes. « Dans quelques cas, surtout chez les adolescents, explique Margarita Karavela, on trouve des choses atroces. Des viols, du sang. IIs veulent nous montrer ce qu’ils ont traversé. Mais ces dessins sont plus l’exception que la règle. »
Chez elle comme chez sa collègue, les représentations frontales de la guerre sont rares. Leurs patients dessinent surtout leur réalité : leur famille et leur maison, l’école où ils vont, le pays qu’ils ont quitté. C’est le plus souvent par des indices que l’ombre des deuils, des agressions et d’un présent sans sécurité ni repères se laissent saisir.

« Parfois, par exemple, l’image est pleine de couleurs, raconte Margarita Karavela. Mais le visage lui est noir, ou totalement dénué d’expression. C’est un signe que quelque chose est arrivé. »

Les dessins changent heureusement au fil des séances. « Je vois des transformations en eux, raconte la thérapeute. Ils deviennent plus, disons adultes. Une scène qui se passait dans les airs va redescendre vers le sol, quand les jeunes deviennent plus attachés à la réalité. Ou bien leur personnage aura des mains, ce qui signifie qu’ils peuvent à nouveau donner, et recevoir. » Plus réticente à interpréter les images, Eva Mylona (voir images) assiste aux mêmes métamorphoses… Quand les jeunes restent. Car leurs thérapies tiennent beaucoup de la médecine d’urgence, et il est fréquent que les enfants rencontrés un jour ne reviennent pas la fois suivante. Ou quittent brutalement la Grèce, après des mois de suivi.

« Les gens deviennent fous »

Pour autant, cet accompagnement est loin d’être accessoire. En Grèce, la situation mentale des migrants est critique. La fermeture de la route des Balkans et l’accord avec la Turquie ont enfermé dans le pays des centaines de milliers de migrants chez qui la stagnation, plus encore que la dureté du quotidien ou les violences passées, créent une détresse morale pour l’instant sans réponse. « Les gens deviennent fous, confie Jakob, un jeune bénévole allemand en études de médecine. Ils n’ont pas d’occupation, pas d’avenir : rien à faire à part attendre. C’est insupportable.» Débordés, les professionnels écoutent tant bien que mal.

En octobre, MSF alertait dans un rapport sur l’intensité de la crise. « À ce stade, le nombre de personnes vulnérables, dans les îles, est extrêmement élevé », s’inquiète Ana Marques. D’après l’ONG, six à sept personnes par semaine se rendaient cet été au dispensaire de Lesvos pour des tentatives de suicide, des actes d’automutilation ou des épisodes psychotiques de plus en plus liés à leurs conditions de vie sur l’île. Une fois transférés sur le continent, les migrants fragilisés gagnent en confort, mais se retrouvent dangereusement isolés. « Quand ils parviennent à obtenir un appartement, ils perdent un réseau d’aide crucial pour leur santé mentale, explique-t-elle. Et même dans les cas où nous trouvons des hébergements protégés pour les migrants aux troubles psychiques les plus sévères, les faire s’intégrer est très, très difficile.»
Chez les enfants et les adolescents, les pathologies se doublent de carences plus durables, liées à l’incertitude d’une vie sans intimité ni école. « Certains jeunes dessinent quasiment comme s’ils avaient deux ans », s’inquiète Maria Karavela. Au-delà des traumatismes, elle voit dans ces images malades un manque sévère de stimulation, des enfants, à terme dangereux pour leur développement mental et affectif. En l’absence de changement, c’est l’avenir de toute une génération d’enfants migrants qui est mis en péril.

Pour aller sur l’article, cliquez sur le logo
Publié le Aucun commentaire sur Tribune – La violence des lois de l’asile dans les pays européens et leur impact désastreux sur la santé et la précarité des migrants ont été maintes fois dénoncés

Tribune – La violence des lois de l’asile dans les pays européens et leur impact désastreux sur la santé et la précarité des migrants ont été maintes fois dénoncés

TRIBUNE

Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky

Professeur d’anthropologie, psychologue clinicienne

Sarah Iribarnegaray

Psychiatre

La mise en doute des traumatismes subis par les demandeurs de titres de séjour pour soins a des conséquences graves, s’indignent Sarah Iribarnegaray, psychiatre, et Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky, anthropologue et psychologue clinicienne.

Publié le 12 mars 2019 à 06h30
Mis à jour le 12 mars 2019 à 09h42
Temps de Lecture 4 min.

Article réservé aux abonnés

Tribune. La violence des lois de l’asile dans les pays européens et leur impact désastreux sur la santé et la précarité des migrants ont été maintes fois dénoncés. En revanche, on connaît moins les limites de la loi française, où l’Etat de droit se retrouve le premier compromis par des mesures qui sont autant d’entorses au respect de la personne, et dont les effets pervers viennent anéantir toute politique d’accueil cohérente. Dans le domaine de la santé, les contradictions se cristallisent particulièrement autour de la question du trauma psychique.
Les demandeurs d’asile qui ont vécu dans leurs pays d’origine des menaces, incarcérations ou violences souffrent fréquemment d’état de stress post-traumatique compliqué d’épisodes dépressifs. Ces individus aux capacités mémorielles perturbées ne parviennent pas à effacer la violence des images dans leur esprit, ne dorment plus, sont rivés à une angoisse envahissante.

Troubles faciles à ignorer

Pour ceux-là, la procédure d’asile a des conséquences terribles. En effet, ces patients qui précisément devraient attester des violences subies et faire pencher le juge du côté de la protection française ne peuvent parler avec « cohérence » et « spontanéité » des horreurs vécues, comme le souhaiterait une procédure fondée sur le récit. Un patient ayant subi un traumatisme grave peut se présenter perplexe ou détaché, son discours parfois peu cohérent, voire contradictoire, sa mémoire troublée rendant les éléments biographiques (parcours de vie et de migration) difficiles, voire impossibles à verbaliser. Ces troubles post-traumatiques sont du reste invisibles et variables dans leur présentation selon les individus, donc faciles à ignorer ou à mettre en doute.
Parmi les récentes mesures, la loi sur le droit des étrangers de mars 2016 a transféré l’évaluation médicale des étrangers malades des médecins des agences régionales de santé (ARS) dépendant du ministère de la santé à ceux de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII), autrement dit au ministère de l’intérieur. La récente loi de septembre 2018 exige que le demandeur d’asile fasse conjointement la demande d’asile politique et la demande de séjour pour soins. Or la plupart des exilés ne peuvent préciser leurs troubles qu’une fois leur accès aux soins effectif, bien après leur arrivée.

« Le premier motif des demandes, les troubles de la santé mentale et du comportement, est aussi celui qui fait l’objet du refus le plus massif »

Ainsi, l’octroi de la demande d’admission au séjour pour soins (APS) a baissé de 39 % en 2017. Le taux d’avis défavorables (47 %) est en augmentation par rapport aux années précédentes. Plus précisément, comme en témoigne le rapport de l’OFII au Parlement sur la procédure d’admission au séjour pour soins de 2017, le rejet des demandes est inversement proportionnel au classement de la pathologie invoquée.
Le premier motif des demandes, concentrant plus d’un cinquième de celles-ci, les troubles de la santé mentale et du comportement, est aussi celui qui fait l’objet du refus le plus massif, avec plus de 75 % de taux de rejet. Les maladies organiques, par exemple les maladies du sang, sont acceptées à plus de 85 %. L’OFII semble se féliciter de ces taux. Pourquoi tant de suspicion à l’égard des pathologies mentales et du psycho-trauma ? Pourquoi un tel déni de la souffrance psychique ?
Contrairement à beaucoup de maladies organiques, les troubles mentaux ne sont souvent pas objectivables ni quantifiables par des examens paracliniques ; seule l’analyse du tableau clinique permet de poser le diagnostic. L’OFII n’hésite pas, dans son rapport, à avancer que le « problème de la réalité de l’affection se pose parfois, notamment quand le diagnostic repose essentiellement sur des éléments déclaratifs ». On aurait pu penser que, au vu des certificats de suivi des psychiatres et psychologues inclus dans les dossiers, les médecins de l’OFII reconnaissent cette pathologie. Ce n’est pas le cas, et la mise en doute systématique de celle-ci a des conséquences graves. Au niveau professionnel, elle met directement en cause la bonne foi et l’expertise des soignants.
Si une catégorie de maladie, en l’occurrence les maladies mentales, est quasi systématiquement refusée par les collègues de l’OFII, la décision médicale ne perd-elle pas de sa valeur au profit d’un biais politique ? Est-il question de prise en charge médicale ou de gestion des flux migratoires ?
Selon la nouvelle procédure, un dossier est examiné successivement par quatre médecins de l’OFII, un médecin rapporteur puis par trois médecins composant un collège. Or, celui-ci n’est pas composé de manière systématique d’au moins un psychiatre, lui-même formé à la clinique du psycho-traumatisme. De plus, le temps imparti lors de la consultation médicale est souvent minimaliste et peut se faire sans la présence systématique d’un interprète.

Appréciation variable selon les médecins

Or, puisqu’il s’agit de protéger des personnes qui n’ont pas accès à ces soins dans leur pays d’origine, on peut sans risque formuler que la prise en charge médicale des psycho-traumas et dépressions n’y existe pas. Rappelons, dans les pays dont viennent nos patients, la stigmatisation des malades souffrant de troubles mentaux, la pénurie aiguë de personnels qualifiés et de structures sanitaires, la difficulté d’accès aux soins, les coûts élevés et le manque de médicaments. Un rapport d’une ONG de 2013 faisait état d’un seul établissement public psychiatrique à Kinshasa pour toute la République démocratique du Congo.
L’un des critères majeurs d’appréciation des dossiers par les médecins de l’OFII est celui des « conséquences d’une exceptionnelle gravité en l’absence de soins pour les demandeurs ». Il semble que l’acception de cette notion fasse l’objet d’une appréciation variable selon les médecins : faut-il systématiquement mettre en avant l’éventualité d’un risque suicidaire pour attester de la gravité de la souffrance psychique ?
Surtout, cela a des conséquences lourdes pour des exilés déboutés, sans papiers, qui ont besoin d’être soignés : présents en France, ils n’en partiront pas. Confinés dans l’illégitimité, c’est une condamnation à l’errance qui les frappe, en contradiction brutale avec la politique d’intégration de la France, pays au principe d’accès universel aux soins.

Sarah Iribarnegaray est psychiatre. Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky est anthropologue et psychologue, spécialiste des questions d’exclusion en Inde et au Brésil.

Demandeurs de séjour pour soins : « Nous, psychiatres experts, rendons notre avis sans subir de pression »

Tribune. Collectif.
Un collectif de psychiatres de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) répond aux critiques sur son travail d’évaluation des pathologies et souffrances psychiques des demandeurs de titre de séjour, formulées dans une tribune parue dans « Le Monde » du 13 mars.
Publié le 03 avril 2019 à 06h00
Mis à jour le 03 avril 2019 à 07h16
Temps de Lecture 4 min.

Article réservé aux abonnés

[La réforme de la procédure de délivrances des titres de séjour pour soins confie désormais les avis médicaux à des praticiens de l’OFII, un opérateur du ministère de l’intérieur. Dans une tribune publiée dans « Le Monde » du 13 mars, Sarah Iribarnegaray, psychiatre, et Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky, anthropologue et psychologue clinicienne, pointaient la mise en doute par ces praticiens, lors de leurs évaluations, « de la souffrance psychique des demandeurs de séjour pour soins ». Un collectif de psychiatres experts de l’OFII répond à cette critique.]

Tribune. L’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII), opérateur de l’Etat, tire sa légitimité de sa capacité renouvelée à accompagner les migrants, et ce depuis sa création après la deuxième guerre mondiale. En son sein, un service médical regroupe des équipes de médecins, psychiatres et infirmièr(e)s chargées d’organiser le suivi médical sous un angle de médecine préventive.
Depuis 2017, l’OFII a également la responsabilité d’évaluer la gravité médicale des dossiers que certains étrangers constituent pour pouvoir bénéficier d’un titre de séjour pour soins, dénommé titre de séjour « étranger malade ». Cette disposition est quasiment inédite à l’échelle internationale (seule la Belgique a un dispositif presque similaire), et témoigne des valeurs humaines et d’hospitalité de la République française.
Une tribune, parue dans Le Monde du 13 mars, critique de façon virulente, inexacte et injuste le service médical de l’OFII, avec la thèse selon laquelle les décisions concernant les titres de séjour pour étranger malade seraient prononcées sur des critères administratifs et non pas de santé mentale.
Ce point de vue insinue sans preuve que les médecins qui travaillent pour l’OFII dérogeraient aux dispositions régissant leur statut, au prétexte que l’OFII serait opérateur du ministère de l’intérieur : fait-on le même procès d’intention aux médecins scolaires, aux médecins exerçant en milieu pénitentiaire, aux médecins du travail ou à ceux des collectivités territoriales ? Cela n’a pas de sens… Les médecins de l’OFII rendent leur avis en âme et conscience, sans subir de pression. Ils interviennent en tant qu’experts tout en exerçant ailleurs une activité clinique.

Pas de « mise en doute systématique »

De plus, ce texte entretient la confusion entre la procédure d’asile et la procédure « étranger malade », signant une méconnaissance du processus dans son ensemble. En pratique, un étranger arrivant en France, et rapportant avoir subi des exactions dans son pays d’origine, est éligible au statut de réfugié. Ainsi nous ne voyons pas de dossiers de trouble de santé mentale de patients syriens, érythréens ou irakiens par exemple.
Par ailleurs, contrairement à ce qui est écrit, il n’y a pas de « mise en doute systématique » de « la pathologie du patient » ni « de la parole du psychiatre-traitant » ; en revanche, à la lecture attentive des dossiers, il peut y avoir doute lorsque le parcours de soins est en contradiction avec l’intensité des symptômes telle qu’elle est décrite : imagine-t-on un patient atteint d’une maladie somatique grave (cancer, VIH, infarctus…) ne pas être hospitalisé lorsque survient la phase aiguë de sa maladie ?
La loi de mars 2016 relative au droit des étrangers en France permet désormais aux médecins de l’OFII spécialisés dans le parcours des patients migrants d’apporter leur expertise collective sur chaque cas clinique qui leur est soumis : dès lors, il faudrait qu’on nous explique en quoi notre organisation en groupe médical spécialisé (des collèges de médecins pour chaque cas analysé) serait moins adaptée que la précédente, qui ne faisait intervenir qu’un seul médecin de l’Agence régionale de santé, sans compétence particulière en matière de suivi des migrants, non-clinicien, non-psychiatre.

« Continuer à faire vivre cette procédure contre ceux qui veulent la remettre en cause nécessite de combattre les fraudes qui en affaibliraient la crédibilité »

Enfin, l’affirmation selon laquelle les collèges médicaux de l’OFII ne sont pas « composés de manière systématique d’au moins un psychiatre » est fausse : les collèges comportent actuellement au moins un psychiatre lorsque les troubles avancés sont du registre psychique à la suite du renfort de nouveaux psychiatres.
S’agissant des états de stress post-traumatiques (ESPT), troubles psychiques effectivement souvent rencontrés chez les personnes ayant subi des exactions physiques et/ou psychiques graves : ils sont classés parmi les troubles anxieux, et il s’avère qu’ils recoupent assez rarement les critères, exigés sur le plan légal, « susceptibles d’entraîner des circonstances d’une extrême gravité en cas d’interruption de la prise en charge ». Il aurait été utile que les auteures de la tribune en question, toutes deux cliniciennes, rappellent cet élément fondamental.
Comme il a été dit plus haut, le dispositif des titres de séjour pour soins en cours en France est particulièrement généreux. Il permet actuellement à plus de 32 000 étrangers de bénéficier d’un titre de séjour pour soins, un chiffre unique au monde. Continuer à faire vivre cette procédure contre ceux qui veulent la remettre en cause nécessite de combattre les fraudes qui en affaibliraient la crédibilité. Une crédibilité qui se trouverait également affaiblie par l’affirmation que la prise en charge des troubles psychiques dans certains pays d’origine des étrangers est inexistante ou forcément d’une qualité médiocre. C’est bien mal connaître les aménagements thérapeutiques opérés en la matière par différents réseaux de soins locaux, et faire preuve d’un ethnocentrisme que nous pensions relever d’un autre temps.
Collectif de psychiatres experts de l’OFII : docteur Patrick Bantman, docteur Mehdi Benazouz, docteur Marc-Antoine Crocq, docteur Elodie Millet, docteur Christian Netillard, docteur Alain Sebille, docteur Sylvie Zucca.