Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email
Adhésion Renouvellement Don
Je souhaite adhérer à l'association Art Thérapie Virtus et je verse une cotisation de 10 euros ou Je souhaite faire un don* à l'association Art Thérapie Virtus pour soutenir ses actions. Montants prédéfinis : Sélectionnez votre montant : 10 euros 20 euros 50 euros 100 euros Ou autre montant que ceux listés ci-dessus : euros.
Je certifie sur l'honneur que :
> je suis une personne physique et le règlement de mon don ne provient pas du compte d'une personne morale (société, association, collectivité...) > le paiement de mon don provient de mon compte bancaire personnel ou de celui de mon conjoint, concubin, ascendant ou descendant